A adrenalectomia é o procedimento mais indicado para neoplasias adrenais unilaterais relacionadas à hipercortisolismo em cães.
O hiperadrenocorticismo (HAC) ou síndrome de Cushing é uma doença endócrina que pode afetar cães de meia idade a idosos. É caracterizada pelo aumento sérico do hormônio cortisol. Esse aumento pode ocorrer em casos como: administração exógena de glicocorticóides, excesso de produção de corticotrofina pela hipófise ou por distúrbios do crescimento na região cortical da adrenal.
A adrenalectomia consiste na remoção de uma ou de ambas as glândulas adrenais.
Historicamente, a primeira adrenalectomia com sucesso foi feita em 1889 em Londres para tratamento de um tumor adrenocortical secretor de andrógenos. Em 1934, Walters apresentou os primeiros relatos de adrenalectomia para tratamento da síndrome de Cushing, antes tratada exclusivamente por hipofisectomia, e em 1942 foi feita a primeira suplementação trans e pós-operatória de cortisol durante adrenalectomia, conduta que reduziu drasticamente a mortalidade associada a cirurgia.
Atualmente para o tratamento de cães com tumores adrenais, a adrenalectomia unilateral é o tratamento de eleição pois tem grande eficácia curativa na existência de tumores benignos ou malignos.
Anatomia Cirúrgica
As glândulas adrenais estão próximas do polo craniomedial dos rins. A adrenal esquerda é ligeiramente maior do que a direita. A glândula esquerda localiza-se sob o processo lateral da segunda vértebra lombar; a adrenal direita situa-se mais cranialmente, sob o processo lateral da última vértebra torácica. A remoção cirúrgica de glândulas neoplásicas pode ser dificultada pela proximidade da adrenal direita com a veia cava caudal. Os vasos frênico-abdominais (abdominal cranial) cruzam a superfície ventral da adrenal. As glândulas adrenais são compostas de duas regiões distintas, dos pontos de vista funcional e estrutural. O córtex externo produz mineralocorticoides (ex.: aldosterona), glicocorticoides e pequenas quantidades de hormônios androgênicos. Os mineralocorticoides regulam as concentrações de sódio e potássio. A aldosterona promove o transporte de sódio e potássio através das paredes tubulares renais e também induz o transporte de íon hidrogênio.
Técnica Cirúrgica
Há duas vias de acesso quem podem ser utilizadas. O acesso pela linha média ventral, foi o acesso escolhido. Este permite a exploração do abdome como um todo em busca de metástases e possibilita a realização da adrenalectomia bilateral com uma única incisão, se necessário. Entretanto, a exposição e a dissecção da adrenal podem ser dificultadas por esta via de acesso, particularmente nos cães de grande porte. Uma incisão paracostal fornece melhor acesso às glândulas adrenais, mas não permite a avaliação do fígado ou de outros órgãos para detecção de metástases. Deve ser considerada em animais com lesões unilaterais que não têm evidência de metástases na ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM).
Adrenalectomia acessada pela linha média abdominal
- Preparar todo o abdome ventral e tórax caudal para a cirurgia asséptica. Fazer uma incisão abdominal na linha média ventral que se estende desde a cartilagem xifoide até próximo do púbis. Identificar a adrenal aumentada e cuidadosamente inspecionar todo o abdome, incluindo a outra adrenal, para anormalidades ou evidência de metástases. Palpar o fígado para evidenciar nódulos e para uma possível biópsia, se for indicada. Palpar a veia cava caudal próximo às adrenais para evidenciar invasão tumoral ou trombose.
- Usar retratores autoestáticos para melhorar a visualização da cavidade abdominal. Retrair o fígado, o baço e o estômago cranialmente, o rim caudalmente e a veia cava medialmente para expor a glândula toda. Identificar o suprimento sanguíneo e o ureter para o rim ipsilateral e evitar essas estruturas durante a dissecção. Ligar a veia frênico-abdominal e separála entre suturas. Usando uma combinação de dissecção penetrante e cega, dissecar cuidadosamente a glândula adrenal dos tecidos ao redor. Podem ser encontrados numerosos vasos. Promover a hemostasia com eletrocautério, se os vasos forem pequenos, ou com hemoclipes, se eles forem grandes. Se possível, não invadir a cápsula adrenal.
- Remover a adrenal empeça única reduz as chances de deixar pequenos fragmentos de tecido neoplásico na cavidade abdominal.
- Fechar a pele e o tecido subcutâneo de modo habitual.
Avaliação e cuidados pós-operatórios
Após a adrenalectomia, o estado de hidratação do paciente e o equilíbrio eletrolítico devem ser monitorados cuidadosamente e corrigidos, se houver necessidade.
Após a alta medica devem os tutores devem ser avisados para observar sinais de mal-estar, inapetência, vômito, fraqueza e outros sinais clínicos sugestivos de descompensação.
Os glicocorticoides devem ser suplementados no pós-operatório quando necessário, mas devem ser descontinuados quando a função da adrenal remanescente retornar à normalidade, conforme indicação dos resultados do teste de estimulação de ACTH.
Complicações
As principais complicações da adrenalectomia são hemorragia, desequilíbrio eletrolítico, pancreatite, infecções de cicatrizes, fechamento retardado de ferimentos e tromboembolia. A hemorragia pós-operatória normalmente está associada à oclusão incompleta de pequenos vasos que circundam um grande tumor altamente vascularizado. O uso criterioso de eletrocautério e hemoclipes previne essa complicação.
Para a prevenção da tromboembolia, os animais devem começar a receber heparina durante a cirurgia e continuar no pós-operatório. O fechamento retardado dos ferimentos é frequentemente observado em animais com HAC por causa do efeito adverso dos esteroides sobre a cicatrização; portanto, deve-se tomar cuidado com o fechamento abdominal nestes animais. Devem ser usados monofilamentos fortes absorvíveis (ex.: polidioxanona ou poligliconato) ou sutura não absorvível (ex.: polipropileno).
Considerações
A Adrenalectomia é considerada uma cirurgia de grande porte e alta complexidade, que requer uma equipe qualificada, composta por profissionais de diversas aéreas (Endocrinologista, Radiologista, Cirurgião, Intensivista e Patologista). A atuação destes profissionais é fundamental para garantir uma alta taxa de sucesso no tratamento cirúrgica das neoplasias de adrenais.
Créditos:
Andrei Costa, médico veterinário, mestre em Cirurgia Geral na UFRJ, cirurgião da Clínica Vet Straff, professor da disciplina Iniciação a Técnica Cirúrgica na Faculdade de Medicina Souza Marques, professor da disciplina Técnica Cirúrgica e Patologia e Clínica Cirúrgica na Universidade de Vassouras.